쓸개 및 쓸개관 1

쓸개돌(cholelithiasis)에 대해서 알아보겠다. 쓸개돌은 80%에서는 증상이 나타나지 않는다. 20%의 사람에서는 증상이 발생하는데, 오른쪽 윗 배에서 Biliary colic pain이 발생한다. 기름진 음식을 먹으면 유발할 수 있다. 오심이나 구토가 발생할 수 있다. 혈청 빌리루빈의 수치가 약간 상승할 수 있다. 이것은 common bile duct의 stone을 의미한다. 열이나 오한이 발생할 수 있는데, 이는 cholecystitis, cholangitis, pancreatitis 등의 합병증을 의미한다. 진단으로는 plain abdominal film을 통해서 radioopaque 한 stone을 볼 수 있다. 하지만 대개는 radiolucent 하여 잘 보이지 않는다. GB ultrasonography를 가장 많이 사용한다. 초음파를 통하여 쓸개 내 고에코의 병소와 후방 그림자를 관찰할 수 있다. 이는 환자의 체위에 따라서 이동한다. 쓸개돌을 가진 환자에서 쓸개절제술의 적응증을 기억하는 것은 중요하다. 증상이 있는 환자, 2.5cm 이상의 큰 쓸개돌을 가진 환자, 쓸개돌과 동반된 용종을 가진 환자, 이전에 쓸개돌로 인해서 쓸개염, 췌장염 등이 발생한 history가 있던 환자, calcified or porcelain GB가 있는 환자, 국소적 또는 전반적인 벽비후 소견을 가지고 있는 환자, pancreaticobiliary ductal union의 이상이 있는 환자(APBDU), 무증상 쓸개돌이지만 다른 이유로 개복을 하는 환자, 용혈성 빈혈(겸상적혈구성 빈혈)을 가진 환자 등이 있다. 무증상 쓸개돌은 추적관찰을 하는 것이 원칙이다. 급성 쓸개염의 임상양상으로는 초기에는 내장성 복통이 있다. 쓸개 입구의 폐쇄가 지속되어 담낭의 염증이 발생하는 경우 오른쪽 윗 배의 통증이 느껴진다. 또한 열이 발생할 수 있다. 쓸개의 염증이 온쓸개관에 파급되면서 부종이 발생하여 약 15%에서 황달이 발생할 수 있다. 진단으로는 환자의 history와 phisycal exam을 잘 시행하여야 한다. 급성 쓸개염의 triad는 오른쪽 윗배의 압통, 열, 백혈구증가증이 있다. 초음파를 통해서 쓸개돌을 발견할 수 있다. Murphy sign은 급성 쓸개염에서 발견할 수 있는 sign으로, RUQ를 누르고 있을 때 깊게 inspiration 하거나 기침을 할 경우에 통증이 증가하고 숨을 멈추는 sign을 말한다. 합병증으로는 empyema, hydrops, gangrene, perforation, fistula, gallstone ileus, Mirizzi syndrome 등이 있다. Porcelain Gall bladder은 calcium salt가 GB wall에 침착하여 도자기처럼 보이는 것이다. 쓸개암 발달과 연관된 것으로 알려져 있다. 그래서 porcelain GB의 경우에는 예방적으로 쓸개절제술을 시행한다. 급성 쓸개염의 치료로는 금식, 수액 진통제, 항생제를 처방한 후에 쓸개절제술을 시행한다. 급성 쓸개염은 수술적 치료가 반드시 필요하다. 심한 국소 염증이 의심되는 경우에는 PTGBD 치료 후에 쓸개 절제술이 추천된다. 72시간 내에 수술적 치료가 필요한 경우는 다음과 같다. 급성 쓸개염, 기종성 담낭염, GB의 emphyema, GB의 perforation 등이 있다.

만성 쓸개염은 대부분 쓸개돌을 동반한다. 만성 쓸개염의 임상양상으로는 기름진 음식을 먹으면 심해지는 재발하는 biliary colic pain이다. 이 통증은 epigastric 또는 RUQ의 위치에 발생한다. 오심, 구토, 복부팽만 등의 증상이 함께 발생할 수 있다. 또한 Murphy's sign도 나타날 수 있다. 복부 초음파를 통하여 진단할 수 있다. 만성 쓸개염의 치료는 쓸개절제술을 시행할 수 있다. 쓸개절제술 후 합병증에도 주의해야 한다. 쓸개관의 손상이 발생할 수 있다. 복강경 수술 시 개복 수술보다 흔하게 쓸개관의 손상이 발생할 수 있다. 원인으로는 환자가 비만이 있거나, 급성 담낭염, 췌장염, 담관염, 폐쇄 황달 등의 합병증을 동반할 경우, 또는 수술을 집도한 의사가 미숙하거나, 불충분하게 노출되었을 경우 발생할 수 있다. 쓸개관의 손상의 증상으로는 황달이 있고, 우상복부 통증을 동반할 수 있다. 진단 방법으로는 수술 중에는 intraoperative cholangiogram으로 확인할 수 있다. 또한 수술 중 발생한 손상의 경우에는 T tube를 삽입하거나, end-to-side choledochojejunostomy w/ Roux-en-Y loop를 시행할 수 있다. 수술 후에는 초음파, CT, PTC, ERCP 등으로 확인할 수 있다. 수술 후에는 ERBD, ENBD 등을 고려할 수 있다. ERBD(내시경적 역행성 쓸개즙배액술)은 ERCP 후 쓸개관 내의 협착 부위에 배액 카테터를 설치하는 방법으로, 쓸개관의 내강을 확보하여 샘창자로 배액 하는 internal drainage이다. 환자의 불편감이 적고, 체액의 손실이 없는 생리적인 배액법이다. 내시경코경유쓸개관 배액술(ENBD)은 ERCP 후 코를 통해서 카테터를 온쓸개관 내로 삽입하여 담즙을 배액 시키는 external drainage이다. 코를 통해서 넣기 때문에 환자의 불편감이 있고 장기간 유지는 어렵지만, 쓸개관의 양과 양상을 파악할 수 있고 배액관의 제거가 간편하며 쓸개관의 재촬영이 용이하다는 장점이 있어 단기적 배액법으로 이용된다.