설사와 변비

설사(Diarrhea)의 정의는 하루 200g 이상의 묽은 변을 보는 것이며 배변 횟수가 하루 3회를 초과하는 것입니다. 설사는 대부분의 경우 자연적으로 호전되며 90% 정도가 감염으로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 설사가 지속되는 시기에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류할 수 있으며 2주 미만일 경우 급성, 2~4주는 아급성, 4주를 초과하는 경우 만성 (소아는 3주)이라고 합니다. 급성 설사의 대부분은 감염에 의한 것이며 그 외 다른 원인으로 약물, 허혈성대장염(Ischemic colitis), 대장게실염(대장 곁주머니염) 등이 있습니다. 만성 설사의 경우 삼투성, 분비성, 지방성, 염증성으로 나눌 수 있습니다. 먼저 삼투성 설사는 장관 내 흡수가 안 되는 물질이 증가하여 삼투압이 증가하며 수분이 장내로 이동하여 발생한 것입니다. 원인으로 하제 복용, 유당 불내성, 비흡수성 당섭취 등이 있습니다. 금식을 하면 설사가 호전되는 특징이 있으며 특징적으로 Osmolar gap이 50 이상으로 증가합니다. 분비성 설사는 장점막의 손상 없이 외인성 하제, 만성 에탄올 섭취, 내인성 하제, 감염, 장절제로 인한 흡수저하, 부분 장폐쇄, 체액성 인자, Addison's disease, Villous adenoma, 선천성 전해질 흡수 결핍 등에 의하여 수분 및 전해질 분비가 증가되어 발생합니다. 대변양이 많으며 금식 시에도 설사가 지속되는 특징이 있으며 Osmolar gap은 50 이하로 정상입니다. 지방성 설사는 Pancreatic exocrine insufficiency, bacterial overgrowth, 간 담도 질환으로 인한 장관 내 소화불량과 감염, 허혈 등으로 인한 점막 흡수 저하로 인해 발생됩니다. 염증성 설사는 염증성 장질환(크론병, 궤양성대장염), 장관 감염으로 인해 발생합니다. 분비성 설사와 비슷하나 대변 내 염증세포나 혈액이 관찰되는 특징이 있습니다. 설사를 진단할 때 염증성 설사와 비염증성 설사를 감별하는 것이 가장 중요합니다. 염증성 설사는 혈성, 점액성 변의 특징이 있으며 열을 동반하고 대변 내 백혈구가 관찰되는 특징이 있습니다. 염증성 설사의 경우 원인균에 대한 검증이 필요하며 항생제 치료가 필요할 수 있습니다. 비염증성 설사의 경우 대부분은 대증적 치료만으로 호전되는 경우가 많으며 원인균 검증이 필요하지 않습니다. 감별진단을 위해 병력 청취가 중요합니다. 집단적으로 발생한 설사인지 복용한 음식과 연관이 있는지 최근에 항생제 복용을 한 적이 있는지 등 병력 청취가 필요합니다. 또한 염증성 설사 중 뒤무직(Tenesmus, 직장침범)이 있는 경우 세균성 이질(Shigellosis), 쌀뜨물 같은 설사를 볼 경우 콜레라(V.cholerae)를 의심하여야 합니다. 신체 검진을 통하여 설사로 인한 탈수의 정도를 파악하여 이에 맞춰 치료를 하는 것이 중요합니다. 대변 검사를 통해 대변 내 백혈구가 있는지 확인하며 설사가 지속되거나 증상이 심한 경우 세균 배양검사가 필요합니다. 급성 설사의 치료로 가장 중요한 것은 탈수의 정도를 파악하여 수분, 전해질 보충을 하는 것입니다. 설사와 함께 구토도 동반될 수 있으므로 탈수로 인한 수분, 전해질 보충을 적절하게 하는 것이 매우 중요합니다. 대증적 치료로 비스무트(Bismuth)가 분비성 설사에 효과적이며 로페라미드(Loperamide)가 복통을 줄이며 신속한 효과가 있으나 발열, 혈변 동반 시 악화될 위험이 있습니다. 음식으로 인해 유발된 설사가 아니라면 금식은 필요하지 않습니다. 염증성 설사의 경우 대변 배양검사 시행 후 항생제를 투여하며 시프로플록사신(Ciprofloxacin)을 투여합니다.

 

변비의 정의는 지속적으로 변을 자주 보지 않고(주기가 3일 초과), 변을 볼 때 어려움을 느끼는 것으로 정상 배변습관의 범주가 넓기 때문에 정확한 정의를 내리기가 어렵습니다. 변비 환자의 변은 단단하고 작게 뭉치는 특징이 있습니다. 만성 변비의 원인으로 부족한 식이섬유 섭취, 위장관 신경계의 이상으로 인한 대장 통과 및 직장-항문 기능의 이상, 정신 질환, 약물, 전신질환 등이 있습니다. 급성 변비의 원인은 종양, 헙착 등 기질적 원인에 기인한 경우가 많습니다. 변비를 호소하는 환자에게 병력 청취를 통해 변비 여부를 확인하며 기질적 병변에 대한 평가가 필요한 경우 영상검사, 대장 내시경 등 검사를 시행해야 합니다. 기질적 병변에 대한 평가가 필요한 경우로는 체중감소, 항문을 통한 출혈, 빈혈을 동반한 변비, 배변습관의 변화, 50세 이상 등이 있습니다. 변비에 대한 대증적 치료에 반응하지 않는 경우 bowel habit training regimen을 시행해 볼 수 있습니다. 대증적 치료로는 하제와 관장, 식사 후 15~20분 뒤 화장실 가는 습관 가지기 등이 있습니다. 기능성 변비의 치료로는 고섬유질 식이, 신체활동과 함께 심한 경우 완하제를 단기간 사용할 수 있습니다. 완하제는 부피성, 삼투성, 자극성으로 나눌 수 있습니다. 부피성 환하제로 차전자피, 아락실, 현미, 밀기울이 있으며 삼투성 환하제는 락툴로오스, 폴리에틸렌글리콜, Mg sulfate가 있습니다. 자극성 완하제로 Senna, Bisacodyle, 둘코락스가 있습니다. 지연성 통과에 의한 변비에 대한 치료는 고섬유질 식이로 치료를 해본 후 반응 없을 경우 항문 직장내압검사를 시행하여 직장탈출이나 장중첩증일 경우 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.