간이식과 전이성 간암

간이식의 적응증으로는 여러 가지가 있다. 간경화 환자에게 간이식을 시행할 수 있다. 간경화 환자의 증상으로는 간기능 부전( 간성 뇌증, 복수의 증가, 반복되는 출혈성 정맥류, 자발성 세균성 복막염) 등이 있다. 간질환의 합병증으로는 골감소증의 악화, 간신증후군, 간폐증후군, 난치성증상(소양증 또는 쇠약감) 등이 있다. 혈청 알부민이 3.0g/dL 미만, 혈청 빌리루빈이 간세포성의 경우 3mg/dL초과, 담즙정체성의 경우 7mg/dL 초과한다. MELD score은 15점에서 35점 사이이다. MELD score은 간이식에서 사용되는 점수로, Serum creatinine, bilirubin, PT INR 이 세 가지 기준으로 만들어진 점수이다. 간세포암의 경우에는 Milan criteria를 사용하여 간이식의 적응증이 되는지를 확인한다. 5cm 이하의 단독 결절이거나 세 개 이하이면서 모두 3cm 이하의 결절인 경우이다. 수술 전 검사 상 혈관 침범이나 림프절 전이의 증거가 없어야 한다. 간이식 대상 질환으로는 또한 중증 만성 간질환이 있다. 이에는 만성 바이러스성, 만성 약물성, 알코올성, 자가면역성 간질환이 속한다. 담도 폐쇄증, 원발성 담즙성 경변증, 원발성 경화성 담관염, Budd-Chiari 증후군, 정맥 폐쇄성 질환 등 또한 이에 속한다. 바이러스성, 약물성 간염에 의한 전격성 간부전이나 Wilson 병, Crigler-Najjar 증후군 I형, tyrosinemia, hemochromatosis 등의 대사성 간질환도 이에 속한다. 간이식의 금기증은 다음과 같다. 절대적 금기증으로는 진행된 폐순환계 질환, 간 외의 악성종양(피부암 및 신경내분비질환은 제외), 간 외의 조절이 안 되는 패혈증, 정신적으로 불안정한 경우 및 지지기반이 없는 경우, 현재 알코올 및 약물 남용자, 비가역적인 뇌손상, 후천성 면역 결핍증, 심한 폐고혈압증, 면역억제제를 받을 수 없는 환자 등이 있다. 상대적 금기증으로는 6개월 이내에 알코올 또는 약물 남용자, 고령, 확진된 담관암의 경우이다. 확진된 담관암의 경우에는 이식 후에도 재발이 많기 때문에 상대적 금기증인 것으로 알려져 있다. 전이성 간암은 원발성 간세포암보다 30배 이상 많다. 간에서 가장 흔한 악성 종양이다. 전이성 간암의 원발 암은 보통 직결장암이다. 간, 전립선, 결장, 유방, 위, 췌장, 질, 난소 등에서 전이되는 경우가 많다. 대부분 간 전이와 함께 간 외의 다른 장기로도 전이가 일어나기 때문에 수술이 가능한 경우가 적다. 증상으로는 통증, 복수, 황달, 만져지는 덩이 등이 있다. 전이성 간암의 경우 증상이 발생하기 전에 조기 발견을 하는 것만이 절제를 가능하게 한다. 진단 방법으로는 간효소, CEA, 영상검사 등이 있다. 전이성 간암의 치료는 절제를 시행해야 한다. 직결장암의 경우에는 Treatment of choice로 절제를 택한다. 하지만 한쪽 엽에 국한된 4개 이하의 병변일 경우에 절제가 가능하다. 절제를 할 경우에 생존율이 증가된다. 절제를 시행한 후에도 예후가 안 좋은 인자로는 5cm 이상의 큰 병변이었을 경우, 전이의 개수가 많을 경우, 기저 질환이 있을 경우 등이 있다. 고식적인 치료법으로는 Hepatic Arterial Infusion, chemotherapy, adjuvant systemic Chemotherapy 등이 있다.

다음의 경우에서 어떤 조치를 시행할 것인지 이야기해 보자. 45세 남자가 건강검진에서 발견된 간의 mass로 병원에 내원하였다. 혈액검사 결과 알부민이 4.0g/dL, 빌리루빈이 0.7mg/dL, AFP가 900ng/mL, HBsAg(+)였다고 한다. 복부 CT에서 left lateral segment에서 5cm 크기의 덩이가 있었고, 이 덩이는 동맥기에서 고음영, 문맥기에서 저음영을 보였다. 복수 및 지라 비대는 없었다. 이 환자의 경우 동맥기에서 고음영, 문맥기에서 저음영을 보인 덩이가 있는 것을 보아서 간세포암이 의심이 된다. 또한 AFP는 간세포암의 tumor marker인데 AFP가 증가되어 있었다. Child-Pugh Classification에서 알부민이 4.0이기 때문에 1점, 빌리루빈은 2 미만으로 1점, 복수와 간성뇌증 등이 없는 것을 보아서 환자는 수술적 치료가 가능한 것으로 보인다. 또한 단일종양이기 때문에 수술이 가능하다. 다음의 경우에 어떤 치료를 시행할 수 있는지 생각해 보자. 56세 남자가 3년 전의 잘록 창자암 절제 후 발견된 간우엽의 5cm, 3cm 종괴를 주소로 내원하였다. CEA는 70이었고 다른 곳의 전이 소견은 발견되지 않았다. 치료법으로 어떤 것을 생각할 수 있는가?  잘록 창자암의 병력과 상승된 CEA를 보았을 때 환자는 colon cancer이 간으로 전이된 것으로 생각할 수 있다. 잘록 창자암의 간 전이의 경우에는 전이 병소를 제거하면 생존율이 증가하기 때문에 수술을 고려할 수 있다. 종괴는 간 우엽에 국한되어 있고 다른 곳으로의 전이 소견은 발견되지 않았기 때문에 외과적인 절제가 가능하다.  절제가 불가능한 환자의 경우에는 hepatic arterial infusion chemotherapy, 전신항암화학요법 등을 고려해 볼 수 있다.