쓸개 및 쓸개관 2

쓸개절제술 후 합병증에는 담즙 누출이 있을 수 있다. 발열, 오한, 우상복부 통증, 황달 등이 증상이며, 수술 부위나 배액관에서 쓸개즙이 배액 되는 것을 말한다. 수술 후 복부의 팽만감이나 식욕부진이 지속될 경우 의심할 수가 있다. 대개 쓸개절제술 후 1주 이내에 발생한다. 진단은 CT나 초음파 등으로 fluid collection이 된 것으로 확인할 수 있다. 치료로는 대개 early repair는 급성 염증반응으로 인해 시도하기 어려우며 endoscopic cholangiography with percutaneous drainge를 시행할 수 있다. cystic duct의 stump leak로 확인이 되면 올개관으로의 쓸개즙 배액을 위한 endoscopic biliary stent를 삽입할 수 있다. 수술이 필요할 때는 염증반응이 가라앉고 6~8주 후 시행할 수 있다. septic shock의 증거가 있거나 경피적 접근이 어려운 경우에는 수술적 개입이 필요하다. post-cholecystectomy pain도 발생할 수 있는데, 이는 쓸개절제술 후 수개월 후에 우상복부 복통 등의 증상이 발생하는 것이다. 이것은 Sphincter of Oddi 이상일 가능성이 있다. 또한 쓸개절제술을 시행하였는데도 biliary stone이 남아있는 경우가 있다. 쓸개절제술 후 4주 이내에 발생한다. sharp 한 우상복부 복통, 황달을 호소한다. endoscopic sphinterotomy & stone removal을 시행할 수 있다. 복강경 쓸개절제술은 전신 마취를 한 후 needle을 umbilicus를 통해 삽입하여 CO2로 pneumoperitoneum을 만든다. endoscope는 umbilicus에 인접한 small incision을 통해서 넣고 laparoscopic cholecystectomy의 가능성을 결정하기 위해 쓸개를 검사한다. 복강경 쓸개 절제술의 장점으로는 수술 후 통증을 줄일 수 있는 것, 입원 기간이 개복 수술에 비해서 짧아지고, 절개 부위가 작아서 미용적으로 좋다. 수술 후 활동의 회복을 빨리 할 수 있다.

다음의 경우에서 어떤 치료를 할 수 있는지 생각해 보자. 70세 여자가 3일 전부터 열이 나서 병원에 방문하였다. 2주 전에 쓸개고름집으로 복강경쓸개절제술과 배액술을 받고 4일 전에 퇴원하였다. 퇴원 후에 배액관으로 갈색의 쓸개즙이 하루 300mL가 나온다고 하였다. 혈압은 104/67mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.7도였다. 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있었다. 내시경역행 쓸개관 조영술에서 쓸개관주머니관을 묶은 부위에서 조영제 누출이 관찰된다. 2주 전에 복강경쓸개절제술을 받았으며, 배액관으로 쓸개즙이 나오며 내시경역행 쓸개관 조영술에서 쓸개관주머니관을 묶은 부위에서 조영제 누출이 관찰되는 것을 보아서 쓸개절제술 후의 합병증인 담즙 누출이 발생한 것으로 볼 수 있다. 환자는 오른쪽 상복부의 통증도 호소하고 있다. cystic duct stump leak가 조영술에서 확인되었기 때문에 온쓸개관으로의 쓸개즙 배액을 위해서 endoscopic biliary stent를 삽입할 수 있다. 다음의 경우에서 환자의 진단에 대해서 생각해 보자. 45세 여자가 담낭의 용종으로 인해서 복강경 담낭절제술을 받았다고 한다. 수술 후 2일째 오른쪽 윗 배의 통증 및 압통과 39도의 발열이 있었으며, 혈액검사 소견으로는 백혈구가 10,000, 맥박 120회/분, 간기능 검사와 소변검사 정상, 단순 흉부 촬영 정상, 단순 복부 촬영 상 마비성 장폐색증 소견을 보였다. 진단에 대해서 생각해 보자. 환자의 단순 흉부 촬영은 정상이기 때문에 무기폐의 가능성은 낮다. 간기능 검사도 정상이므로 간농양의 가능성도 낮다. 담낭절제술 2일 후 발생한 증상들인 것을 고려하였을 때 담관 손상에 의한 담즙누공의 가능성이 가장 높다. 다음의 경우에서 환자의 치료에 대해서 생각해 보자. 57세 남자로 3일 전 empyema로 복강경 쓸개절제술을 받았으며 배액관으로 쓸개즙이 200mL 배액 중이다. 치료는 어떻게 할까? 복강경 쓸개절제술의 합병증으로 담즙누공이 의심된다. 이 경우 내시경적 배액을 시도할 수 있다. 다음의 경우 처치 방법에 대해서 이야기해 보자. 45세 여자가 소화불량이 있다며 병원에 내원하였다. 환자의 위내시경 소견은 정상이었으나, 복부 초음파에서 쓸개에 0.5cm 크기의 폴립과 쓸개돌이 관찰되었다. 처치에 대해서 생각해 보자. 환자는 소화불량의 증상과 함께 쓸개돌과 동반된 용종이 관찰되었다. 쓸개돌을 지닌 환자에서 쓸개절제술의 적응증은 증상이 있을 때, 쓸개돌과 동반된 용종이 있을 때이다. 그러므로 이 환자에서 쓸개절제술을 시행할 수 있다. 쓸개절제술의 적응이 되지 않는 경우를 골라보자. 무증상의 3.4cm 쓸개돌. 이자염을 동반한 쓸개돌. 무장상인 쓸개 내 floating stone. 과거 쓸개염이 있었으나 현재 무증상인 5mm의 stone. 무증상인 porcelain GB 내의 5cm 크기의 stone. 무증상이지만 3cm 보다 크기 때문에 첫 번째 경우에는 수술을 고려할 수 있다. 과거 쓸개염이 있었던 경우, porcelain GB의 경우에도 수술을 시행할 수 있다.