다음의 사례에서 환자에게 어떤 검사를 시행하여야 할지 이야기해 봅시다. 72세 남자가 3달 전부터 60m만 걸어도 왼쪽 종아리가 아프다고 하였습니다. 13년 전부터 고혈압과 당뇨병을 진단받아 약을 처방받았다고 하였습니다. 2년 전부터는 협심증으로 진단받아 약물을 복용하고 있었습니다. 환자의 혈압은 135/89mmHg였습니다. 이때 어떤 검사를 시행하여야 할까요? 환자의 증상을 보아 환자는 간헐적 파행을 보인다고 생각할 수 있습니다. 말초동맥질환의 유무를 확인하기 위해서 발목위팔지수를 측정할 수 있습니다.
다음의 사례에 대해서 생각해 보자. 54세 남자가 오른쪽 발이 저리고 아프다고 하였습니다. 환자는 4개월 전부터 걸으면 오른쪽 다리가 아프고 저렸다고 이야기하였습니다. 통증은 쉬면 나아진다고 하였습니다. 환자는 35년 전부터 흡연을 하였으며 14년 전부터는 당뇨를 진단받고 치료를 받고 있습니다. 오른쪽 다리와 상지와의 수축기 혈압 비율을 측정하였을 때 넓적다리 1.0, 무릎 아래 0.9, 발목 0.4였습니다. 병변이 의심되는 가장 몸 쪽에 가까운 혈관은 무엇일까요? 오른쪽 다리와 상지와의 수축기 혈압 비율은 ABI입니다. ABI의 정상 수치는 0.9를 초과하는 것입니다. 넓적다리는 1.0으로 0.9를 초과하지만, 무릎 아래의 혈관은 ABI가 0.9입니다. 그렇기 때문에 popliteal artery를 병변이 있는 가장 몸 쪽에 가까운 혈관으로 생각할 수 있습니다.
다음의 경우에서 환자에게 시행할 수 있는 치료를 이야기해 봅시다. 76세 남자가 걸을 때 왼쪽의 엉덩이, 다리가 아프다고 하였습니다. 7개월 전부터 200m를 걸으면 통증이 왔고, 이 통증은 쉬었을 때 완화된다고 이야기했습니다. 혈관조영술을 시행하였을 때 왼쪽의 common iliac artery에 1.5cm 정도의 stenosis 소견이 보였습니다. 이때 어떤 치료를 시행할 수 있을까요? 환자는 common iliac artery에 occlusion이 있기 때문에 PTA를 시행할 수 있습니다.
다음의 경우에서 환자에게 시행할 수 있는 검사에 대해서 생각해 봅시다. 69세 남자가 왼쪽 다리가 아프다고 이야기하였습니다. 환자는 오랫동안 걸으면 왼쪽 장딴지가 아프다고 하였습니다. 이 통증은 오르막길에서 더 심하다고 하였습니다. 휴식하면 통증은 없어진다고 하였습니다. 왼쪽 발목위팔지수는 0.8, 오른쪽은 1.1이었습니다. 어떤 검사를 시행해야 할까요? 왼쪽 발목위팔지수가 0.8로 0.9보다 낮습니다. 환자는 오랫동안 걸으면 장딴지가 아프다고 하였습니다. 이런 증상은 파행의 전형적인 소견입니다. 휴식을 취하면 통증이 없어진다는 것은 혈관성 파행을 시사하는 소견이라고 할 수 있습니다. 동맥 경화에 의한 왼다리 동맥의 폐쇄가 의심되기 때문에 다리동맥듀플렉스 초음파를 시행할 수 있습니다.
급성 동맥 폐쇄의 증상은 6P sign이라고 할 수 있습니다. 통증이 보통 첫 증상으로, 심한 지속적인 통증이 있습니다. 이 통증은 진통제에 의해서 완화되지 않습니다. 창백감, 이상감각, 마비, 맥박 없음, 변온증 등이 있습니다. 급성 동맥 폐쇄의 병리는 색전증입니다. 이 색전증은 기저 심장질환이 있는 환자에서 나타나는 경우가 많습니다. 심근경색, 만성심부전, 심방세동 등의 기저 심장질환에서 발생할 수 있습니다. 가장 흔한 색전증이 발생하는 위치는 온넙다리동맥입니다. 또한 혈전증이나 외상에 의해서 급성 동맥 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 간헐적 파행은 주로 양측성으로 발생합니다. 운동하는 동안 또는 직후에 근육의 ischemia에 의해서 통증이 발생합니다. 가장 흔한 위치는 장딴지입니다. 진단을 위해서는 환자의 병력 청취를 잘해야 합니다. 치료로는 항응고제를 사용할 수 있습니다. 수술적 치료로는 색전제거술을 시행할 수 있습니다.
재관류 증후군을 주의해야 합니다. 재관류 증후군은 허혈-재관류 손상에 의한 근육세포 파괴로 생긴 독성물질에 의해서 나타나는 변화입니다. 재관류 증후군의 triad로는 peripheral muscle infarction, myoglobinemia, myoglobinuric renal failure입니다. 치료로는 수분을 공급하여 소변량을 유지해야 합니다. 고칼륨혈증을 교정하거나 Mannitol을 투여할 수 있습니다. 구획증후군의 예방 및 치료를 위하여 근막절개를 시행할 수 있습니다.
다음의 경우에 환자에게 시행할 수 있는 적절한 치료에 대해서 생각해봅시다. 35세 남자가 2시간 전부터 갑자기 시작된 왼쪽 다리의 통증과 무력감을 주소로 응급실에 내원하였습니다. 환자는 심방세동으로 치료 중이었으며 검사 상 왼쪽 서혜부 이하에서 맥박이 촉지 되지 않았으며 다리는 차고 창백하였습니다. 오른쪽 다리는 정상으로 보였습니다. 어떤 치료를 시행해야 할까요? 환자는 심방세동이라는 기저 심질환을 가지고 있습니다. 심방세동을 가진 환자에서 색전증이 발생하여 급성으로 동맥을 막을 수 있습니다. 환자는 맥박이 촉지 되지 않고 통증, 무력감, 창백한 증상이 나타났습니다. 환자에게 수술을 시행할 수 있습니다.
다음의 경우에서 다리가 아픈 원인에 대해서 생각해 봅시다. 47세 여자가 2시간 전부터 갑자기 오른쪽 다리가 아프다고 하였습니다. 맥박은 불규칙하였고 심장 끝에서 이완기 심잡음이 들렸습니다. 오른쪽 오금 동맥의 맥박은 촉지 되지 않았습니다. 원인은 무엇일까요? 맥박이 불규칙하고 환자의 심장 끝에서 이완기 심잡음이 들린 것으로 보아서 mitral stenosis에서 심방세동이 발생하여 색전이 발생하여 다리의 혈관을 막은 것으로 볼 수 있습니다.