위장관 출혈

상부, 하부 위장관 출혈을 보이는 경우 토혈, 흑색변, 혈변이 나타납니다. 토혈은 보통 상부 위장관 출혈을 의미하며 상부 중에서도 Treitz ligament 상부에서의 출혈을 주로 의미합니다. 흑색변은 보통 상부 위장관 출혈을 의미하며 피가 소화관에서 14시간 이상 존재할 때 나타납니다. 혈변은 보통 하부 위장관 출혈에서 나타나지만 급격한 대량 상부 위장관 출혈 시에도 나타날 수 있습니다. Treitz ligament는 횡격막의 right crus에서 나와서 십이지장 3rd, 4th portion에 연결되는 구조물로 band처럼 연결되어 duodeno-jejunal flexure(junction)를 만드는 구조물입니다. 상부 위장관과 하부 위장관을 나누는 해부학적 구조물로 흔히 언급됩니다. 상부 위장관 출혈의 원인으로 가장 흔한 것은 소화성궤양 출혈이며 상부 위장관 출혈의 약 31~67%를 차지한다고 알려져 있습니다. 두 번째로 흔한 원인은 식도(위) 정맥류 출혈이며 그 외에 말로리-바이스 증후군, 출혈성/미란성 위질환, 미란성식도염, 종양, 혈관질환, 원인 불명 출혈 등이 있습니다. 소장 출혈의 원인은 소아에서는 맥켈 게실(Meckel's diverticulum)이 가장 흔하며 40~50대에서는 종양, 50대 이상에서는 혈관형성이상이 가장 흔한 원인입니다. 혈관형성이상의 경우 가능한 한 내시경적 치료를 하며 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다. 그 외 소장 출혈의 원인으로 NSAIDs의 사용, 감염, 허혈, 혈관염, 크론병, 장중첩증 등이 있습니다. 대장 출혈의 원인 중 가장 흔한 것은 치핵(Hemorrohoids)이며 성인에서는 게실, 혈관형성이상, 종양, 대장염이 흔한 원인이며 어린이와 청소년에서는 염증성장질환, 소아성용종(juvenile polyp)이 흔한 원인입니다. 상부 위장관출혈의 경우 토혈 및 흑색변이 주로 나타나며 비위관 세척 시 혈액 양상으로 보이며 장음이 항진되어 있고 BUN/Cr 비가 상승하는 특징이 있습니다. 하부 위장관 출혈의 경우 혈변이 주로 나타나며 비위관 세척 시 세척액, 담즙이 나오며 장음은 주로 정상입니다. BUN/Cr 비도 정상인 경우가 많습니다. 흑색변 혹은 대변잠혈검사에서 위양성을 나타낼 수 있는 원인으로 철분(약물, 덜 익힌 고기), 다량의 NSAIDs, 비스무트제제, 감초성분 복용 등이 있으며 Vit. C, 칼슘제제, 건조대변검체로 인해 위음성이 나타날 수도 있습니다. 상부위장관 출혈의 진단은 위내시경을 시행하는 것이 가장 중요합니다. 혈역학적 불안정 치료(저혈압, 기립성 저혈압, 빈맥) 등이 나타날 경우 상부 위장관 출혈을 의심해야 합니다. 하부 위장관 출혈의 진단을 위해 가장 중요한 것은 대장내시경입니다. 비교적 적은 출혈을 하는 40대 이하의 환자에서는 Sigmoidoscopy가 유용합니다. 혈역학적으로 불안정한 하부위장관 출혈에서 angiography는 진단과 치료를 동시에 가능하게 합니다. 원인 불명 출혈의 진단으로 소장 출혈 의심 시 비디오캡슐내시경을 시행할 수 있으며 지속되는 적은 양의 출혈에서 위치를 찾는데 RBC scan이 도움이 됩니다. 위장관 출혈 시 가장 중요한 것은 Intra-vascular volume의 회복이 가장 중요하여 우선으로 IV line 확보가 필요하며 수액 투여가 중요합니다. 비위관을 삽입하여 위를 비우고 출혈이 Treitz ligament 상부인지 확인하는 것이 필요하며 비위관 세척을 통해 내시경 검사 시 시야를 확보하는 것이 필요합니다. 내시경적 치료 시 출혈부위 결차, infection therapy(알코올, 1:10,000 에피네프린), heater probe, 전기응고술 등을 시행할 수 있습니다. 발견된 궤양에서 활동성 출혈이나 혈관이 보일 경우 PPI 치료 병행이 가능합니다. 급성 상부 위장관 출혈은 주로 궤양, 정맥류 출혈, 말로리-바이스 증후군으로 분류할 수 있습니다. 궤양의 경우 활동성 출혈 또는 노출된 혈관, 부착된 혈괴, 평평하고 침착된 점상, 깨끗한 기저부로 나눌 수 있으며 깨끗한 기저부의 경우 내시경적 치료나 PPI 치료 등이 필요하지 않습니다. 나머지 궤양의 경우 PPI 치료가 필요하며 내시경적 치료도 필요할 수 있습니다. 정맥류 출혈의 경우 Ligation을 선호하며 경화치료+IV octreotide 치료가 필요할 수 있습니다. 말로리-바이스 증후군의 경우 활동성 출혈이 있는 경우 내시경적 치료가 필요하나 활동성 출혈이 없는 경우 내시경적 치료가 필요하지 않습니다. 급성 하부 위장관 출혈의 경우 혈역학적으로 안정적인지 불안정한 지에 따라 접근하는 기준이 다릅니다. 혈역학적으로 안정적이고 40세 미만이라면 Sigmoidoscopy 시행을 고려해 볼 수 있으며 대장암 가족력이 있거나 출혈량이 많을 경우 대장내시경 시행을 고려해 볼 수 있습니다. 혈역학적으로 안정하며 40세 이상의 경우 대장내시경을 시행합니다. 혈역학적으로 불안정할 경우 먼저 위내시경을 시행하여 상부위장관 출혈을 배제하여야 하며 상부위장관 출혈이 배제되었다면 대장내시경을 시행합니다. 대장내시경을 시행하여 출혈이 멎었을 경우 특별한 치료가 필요하지 않으며 출혈이 지속되면 수술적 치료를 고려할 수도 있습니다.